|
IDENTITAS CALON MAHASISWA
|
|
|
|
Nama Lengkap (sesuai ijasah SLTA)
|
|
|
Tempat Lahir
|
|
|
Tanggal Lahir
|
-
-
|
|
Jenis Kelamin
|
|
|
Kewarganegaraan
|
|
|
Agama
|
|
|
|
|
IJASAH
|
|
a. SLTA
|
|
|
b. Jurusan SLTA
|
|
|
c. Nama Sekolah
|
|
|
d. Alamat Sekolah
|
|
|
e. Kabupaten / Kodya
|
|
|
f. Kode Pos
|
|
|
g. Propinsi
|
|
|
|
|
PILIHAN JURUSAN DI STTA
|
|
Pilihan Jurusan Pertama
|
|
|
Pilihan Jurusan Kedua
|
|
|
|
|
ALAMAT SURAT PEMBERITAHUAN HASIL TES
|
|
a. Alamat
|
|
|
b. Kabupaten / Kodya
|
|
|
c. Kode Pos
|
|
|
d. Propinsi
|
|
|
e. Telepon
|
|
|
f. Hand Phone
|
|
|
g. Email
|
|
|
|
|
INFORMASI STTA
|
|
Mendapat Informasi STTA dari
|
|
|
|
|
ORANG TUA / WALI
|
|
a. Nama Orang Tua / Wali
|
|
|
b. Alamat
|
|
|
c. Kabupaten / Kodya
|
|
|
d. Kode Pos
|
|
|
e. Propinsi
|
|
|
f. Telepon
|
|
|
g. Hand Phone
|
|
|
h. Pekerjaan
|
|
|
|
|
Prestasi Akademik dan Kejuaraan
|
|
Rata-rata rapor kelas X Semester I
|
<6
6-6,4
6,5-6,9
>7
|
|
Rata-rata rapor kelas X Semester II
|
<6
6-6,4
6,5-6,9
>7
|
|
Rata-rata rapor kelas XI Semester I
|
<6
6-6,4
6,5-6,9
>7
|
|
Rata-rata rapor kelas XI Semester II
|
<6
6-6,4
6,5-6,9
>7
|
|
|
|
Apakah memiliki piagam penghargaan/ kejuaraan/ prestasi olahraga
|
Ya
Tidak
|
|
|
Sumbangan Tri Dharma Perguruan Tinggi
|
|
Sumbangan Tridharma
|
|
